Pflegeversicherung

Die Pflegesachleistung § 36 SGB XI bestimmt, dass Pflegebedürftige der Pflegegrade I bis V Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung beanspruchen können. Sachleistung heisst, dass der Pflegebedürftige einen Anspruch auf Erbringung einer Dienstleistung unmittelbar gegen die Pflegekasse hat, nicht, dass er lediglich einen Anspruch auf Erstattung von Kosten hat, die ihm durch die Inanspruchnahme von Dienstleistungen Dritter (Pflegedienst) entstehen.

Die Struktur sieht so aus, dass die Pflege von einem Pflegedienst erbracht wird, dieser aber einen Vertrag (Versorgungsvertrag) mit der Pflegekasse abgeschlossen hat, vgl. §§ 71, 72 SGB XI. Auch eine Einzelperson kann (wie ein Pflegedienst) einen Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse abschließen, vgl. § 77 SGB XI. Die Leistungen, die als Sachleistung (Dienstleistung) in Anspruch genommen werden können, dürfen folgende Höchstwerte nicht übersteigen, die Sie hier finden können:

Entsprechend § 89 SGB XI schließen die Pflegekassen mit den Pflegediensten Vergütungsvereinbarungen ab. Aus diesen Vergütungsvereinbarungen ergibt sich dann, welche Entgelte der Pflegedienst für seinen Einsatz verlangen kann.

Selbstverständlich ist, dass die Pflegesachleistung nur für die Hilfen erbracht wird, die auch bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit relavant sind. Erforderliche Hilfen bei anderen - nicht für die Pflegebedürftigkeit relevanten - Verrichtungen muss der Pflegebedürftige selbst bezahlen bzw. hierfür auf ergänzende Sozialhilfe zurück greifen. Aber auch für Hilfe bei den für die Pflegebedürftigkeit relevanten Verrichtungen wird die Pflegesachleistung der Pflegekasse oftmals nicht ausreichend sein, da die Pflegeversicherung ihrem Grundsatz nach nur eine Ergänzung der familiären bzw. ehrenamtlichen Hilfe sein soll. Besteht für den Pflegebedürftigen eine solche ehrenamtliche Hilfe nicht, ist er auf die eigenen Mittel bzw. die ergänzende Sozialhilfe angewiesen.

Der Pflegebedürfige kann selbst bestimmen, in welcher Weise und zu welchen Zeiten er die Pflegesachleistung in Anspruch nehmen will. Die Pflegedienste kommen aus dem Bereich der freien Wohlfahrtspflege (z.B. Caritas, Diakonie) und aus dem privaten Bereich (z.B. "Lichtblick" Pflege ).

Der Pflegebedürftige darf frei wählen, welchen Pflegedienst er in Anspruch nehmen möchte - natürlich nur unter den Pflegediensten, die einen Versorgungsvertrag mit seiner Pflegekasse abgeschlossen haben. § 71 Abs. 1 SGB XI stellt gewisse Anforderungen an ambulante Pflegedienste: sie müssen selbständig wirtschaftende Einrichtungen sein, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft stehen. Pflegefachkraft sind z.B. Krankenschwester, Krankenpfleger, Altenpfleger usw., wenn sie über praktische Berufserfahrung von mindestens 2 Jahren in den letzen 5 Jahren vor Aufnahme der Leistungstätigkeit verfügen.

Die Rahmenverträge nach § 75 Abs. 1 SGB XI zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Vereinigungen der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen enthalten Festlegungen über die Art und Weise der Leistungserbringung durch die Pflegedienste. Wichtige Stichworte sind Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Vorbeugung, hauswirtschaftliche Versorgung, Pflegehilfsmittel.

Kombinationsleistungen Gem. § 38 SGB XI können das Pflegegeld und die Sachleistung miteinander kombiniert werden. Wenn also durch die Pflegeeinsätze des Pflegedienstes der monatliche Höchstbetrag der Sachleistung nicht vollständig ausgeschöpft wird, kann daneben das Pflegegeld beansprucht werden, und zwar zu einem Prozentsatz, zu dem der Betrag der Pflegesachleistung nicht ausgeschöpft wurde. An die Kombinationsentscheidung, die beliebig ausgestaltet werden kann, ist der Pflegebedürftige für 6 Monate gebunden. Betreuungsleistungen nach den § 45 a und 45 b SGB XI - sog. erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf Pflegebedürftige, die in ihrer Alltagskombetenz eingeschränkt sind und der Beaufsichtigung und allgemeinen Betreuung bedürfen (was keinen rein verrichtungsbezogenen Hilfebedarf i.S. der Pflegeversicherung darstellt), können auf Antrag neben den Leistungen der ambulanten und teilstationären Pflege (es muss also mindestens die Pflegegrad I gegeben sein) ergänzend zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen.

Es wird ein zusätzlicher Betreuungsbetrag, je nach Schweregrad zur Verfügung gestellt. Er ist zweckgebunden für qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen. Die sog. Verhinderungspflege § 39 SGB XI besagt, dass die Pflegekasse die Kosten für eine Ersatzpflege bei Verhinderung der Pflegeperson für längstens 4 Wochen pro Kalenderjahr übernimmt. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson vor der erstmaligen Verhinderung die Pflege bereits mindestens 6 Monate durchgeführt hat. Die Form der Ersatzpflege kann der Pflegebedürftige frei wählen. Es kommt eine private Ersatzkraft, eine professioneller Pflegedienst oder auch die Aufnahme in einer Einrichtung der Kurzzeitpflege in Frage.

Gem. § 40 Abs. 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Leistungen zur Verbesserung des Wohnumfeldes Gem. § 40 Abs. 4 SGB XI können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.

Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen.